АНАЛИТИКА. О зарубежном опыте реформирования здравоохранения: уроки децентрализации, приватизации и аутсорсинга

С углублением социально-экономического кризиса в Украине все чаще слышны голоса о необходимости проведения массовой приватизации стратегических объектов. В приватизации видят, чуть ли не панацею, ведь она позволить получить средства, необходимые для обслуживания огромного национального долга страны, пик платежей по которому наступит уже в 2013 году. Именно приватизация является краеугольным камнем большинства предлагаемых правительством отраслевых реформ.

То же самое можно сказать и о здравоохранении. Проведением приватизации больниц, поликлиник и санаториев государство надеется снять с себя ярмо расходов на поддержание инфраструктуры этих объектов и на заработные платы медицинскому и обслуживающему персоналу и переложить его на плечи инвесторов. Однако инвесторы, прежде всего, ориентированы на прибыль, которую они надеются получить (и будут получать) от пациентов – рядовых налогоплательщиков, путем предоставления платных услуг.

Учитывая высокую стоимость содержания инфраструктуры и необходимость как минимум сохранения кадрового потенциала, ожидать низких тарифов на услуги частного здравоохранения не следует. Уже сегодня в частных клиниках Киева цена одного дня только содержания пациента в палате (без проведения процедур) может достигать 1500 гривен. Принимая во внимание средний уровень заработной платы, как в Киеве, так и в целом по стране, нетрудно сделать вывод о том, что в случае массовой приватизации объектов здравоохранения медицинское обслуживание станет доступно только богатым людям.

В такой ситуации нелишне будет обратиться к опыту зарубежных стран, уже имеющих опыт реформирования систем здравоохранения в сторону как приватизации ее объектов и децентрализации руководства системой в целом, так и перехода на аутсорсинг и предоставления широкой инициативы частным организациям.

Маркетизация и приватизация здравоохранения в разных странах, проведенные под предлогом реформ в данной отрасли, были предметом исследования ученых, государственных учреждений и организаций гражданского общества. Академические и правительственные организации располагают большими ресурсами и более тесными связями между собой, что, безусловно, влияет на качество исследований, поскольку в этом случае исследователи располагают доступом к большему количеству информации, в том числе и к закрытой.

Риторика реформ сектора здравоохранения заключалась по большей части в необходимости повышения эффективности и доступности медицинского обслуживания, но их реализация была направлена прежде всего на коммерциализацию услуг. Многие исследования эффективности систем здравоохранения использовали методологию, изначально разработанную для оценки эффективности промышленного производства, и сравнение потенциалов государственного и частного производства. Однако существует огромная разница между производственной сферой и здравоохранением. Нет четких критериев качества медицинской и социальной помощи, так как каждый случай ее предоставления сугубо индивидуален. Исследования, рассматривающие эффективность лечения в хосписах, зачастую рассматривают сугубо медицинский аспект, упуская из виду социальный. Аналогично отсутствуют и систематические исследования и сравнения критериев качества медицинской помощи, предъявляемых к отрасли в разных странах. При оценке эффективности медицинского обслуживания и социальной помощи важно признать, что не все можно выразить количественными показателями.

Сегодня приватизация услуг здравоохранения облекается в различные формы. В основе подобного подхода к реформированию отрасли лежат кризисные и посткризисные преобразования в финансовом секторе. Распределение ресурсов в соответствии с нуждами жесткой экономии привело к доминированию интересов министерств финансов и казначейств, оставив проблемы финансирования здравоохранения на заднем плане. Подобный подход также приводит к смещению акцентов в управлении. Промежуточные и конечные результаты работы отрасли не всегда легко поддаются определению, что часто ведет к искажению самой сути работы. Исследователи отмечают смещение акцента от качества оказания услуг в сторону повышения "пропускной способности" больниц, то есть, количества пациентов.

Внедрение новых систем финансового контроля нередко сопровождается внедрением рыночных механизмов, которые по разному влияют на отрасль здравоохранения. Так принципы и практики, характерные для бизнеса, внедряются и в медицинские учреждения, зачастую в рамках более широкой организационной реструктуризации. Этот процесс (акционирование) сейчас происходит во многих развивающихся и развитых странах. Он почти всегда сопровождается внедрением дихотомии «покупатель-продавец» и искусственным расколом в национальных системах здравоохранения с целью создания внутреннего рынка медицинских услуг. Аутсорсинг и использование контрактной основы в обслуживании (питание пациентов и персонала, уборка помещений, управление, наконец, сами медицинские услуги) являются неотъемлемой частью общего процесса приватизации. Производство и распространение лекарств также может быть приватизировано. В совокупности эти процессы представляют собой классическую модель рыночных отношений.

В сентябре 2011 года Интернационал общественного обслуживания опубликовал исследование под названием "Параллельный подход к анализу затрат, выгод и эффективности изменений, связанных с приватизацией служб здравоохранения». В нем речь идет о влиянии приватизации отрасли здравоохранения на качество обслуживания пациентов и качество жизни работников здравоохранения. Предыдущие исследования подобного рода, проведенные по отраслям водоснабжения и коммунальных услуг, не выявили никакой связи более низкой стоимости и более высокого качества предоставляемых услуг с формой собственности предприятий и организаций. В то же время, проведение исследования именно в медицине было сопряжено с рядом трудностей, в частности, с размытостью критериев качества и сложностью оценки соответствия затрат предлагаемому качеству услуг и недоказанностью связи увеличения пропускной способности больниц с качеством лечения пациентов.

Оказание медицинской помощи является трудоемкой деятельностью, сильно зависящей от состояния трудовых ресурсов и уровня их подготовки и материально-технической базы. Общий бюджет здравоохранения необходимо анализировать в контексте сопоставления трат непосредственно на медицину и на администрирование и управление ею.

Государственная политика в отрасли играет важную роль в создании внутреннего рынка и изменении системы общественного здравоохранения.

Одним из самых значительных изменений является децентрализация здравоохранения, вследствие которой ответственность за управление и финансирование отрасли перекладывается центральным правительством на местные органы управления (местный уровень) или же непосредственно на учреждение здравоохранения (институциональный уровень).

Децентрализация при этом представляется ​​как благо для граждан, поскольку она, якобы, дает местным органам власти больший контроль над принятием решений. Однако в условиях сокращения государственного финансирования и невозможности выравнивания ситуации за счет местных налогов и сборов, результатом такой политики часто является сокращение финансирования, что приводит к сокращению перечня предоставляемых услуг и кадровым проблемам. Подобное влияние децентрализации наблюдается во всем мире. В некоторых странах Центральной и Восточной Европы, была проведена радикальная децентрализация, которая привела к большим сокращениям бюджета здравоохранения, массовым увольнениям врачей и младшего медперсонала и заморозками зарплат (Словакия, Чехия). В Западной Европе сокращение централизованного финансирования отрасли было более постепенным, что позволило избежать тяжелых социально-экономических последствий (Германия) или смягчить их (Австрия).

Корпоратизация или самоуправление в больницах, в сочетании со снижением централизованного финансирования изменяет деятельность государственного учреждения здравоохранения. Корпоратизация предполагает переход к способам организации, более характерным для бизнес-структур (создание бизнес-планов, определение целей и ключевых точек затрат). Таким образом, больницы становятся более заинтересованными в снижении затрат на оказание услуг, а не в улучшении качества медицинской помощи.

За последние два десятилетия во многих странах, как с низким, так и с высоким уровнем дохода на душу населения выросло количество случаев оплаты расходов на здравоохранение непосредственно из кармана пациента. Вводятся тарифы на услуги, которые ранее были бесплатны. В некоторых странах информация о таких платежах является открытой. Во многих странах, где зарплаты медицинских работников падают или выдаются с перебоями, пациентам, приходится неофициально доплачивать за получение хоть какой-то помощи (Румыния, Италия). В отдельных регионах есть национальные традиции одаривания медицинских работников за успешное лечение. Такие традиции распространяются в связи с реформами в финансировании отрасли. Разумеется, это является одной из форм коррупции, как и случаи использования отдельными медицинскими работниками общественных средств в личных целях.

Благополучие сотрудников отрасли напрямую зависит от децентрализации и других реформ в здравоохранении. Сокращение затрат на трудо- и наукоемкие направления, такие как здравоохранение и социальное обеспечение, приводит к снижению заработной платы и, как следствие, оттоку кадров и падению уровня подготовки рабочей силы. Снижение зарплат и нерегулярная их выплата, заставляет медработников искать альтернативные источники дохода, что ведет к росту коррупции. Это негативно влияет на атмосферу в сфере здравоохранения, что наносит ущерб здоровью работников и пациентов, поскольку медицинские работники ставят свои финансовые интересы выше интересов здравоохранения.

Влияние рыночных отношений и приватизации ощущается во многих странах. Структуры здравоохранения разрушаются. Необходимость оплачивать услуги из своего кармана является, фактически, перекладыванием обязательств центральных и местных властей на плечи пациентов. При рассмотрении возможностей увеличения налогообложения, вариант ассигнования больших средств в отрасль не рассматривается. Вместо этого предлагается вариант перехода на медицинское страхование, опять же, за счет пациентов.

Политика децентрализации переориентирует больницы, прежде всего на получение дохода. Медицинские учреждения начинают функционировать как частные компании, а государство помогает им в этом, законодательно вводя возможность прямого контроля над активами и предоставляя официальную возможность занимать деньги. Пока больницы остаются в системе национальной службы здравоохранения, они защищены от риска банкротства. Когда больницы работают как частные компании, его перспектива становится более вероятной.

Государственный и частный сектор работают по-разному, с разными приоритетами. Это имеет значение для «этноса общественного обслуживания». Исследование работы частных хосписов доказывает влияние обязательств владельцев этих заведений перед акционерами на стоимость предоставляемых услуг и их качество. Приватизация общественного обслуживания, по сути, является индикатором того, к чему может привести и приватизация здравоохранения, а это, помимо снижения качества медицинской помощи, приведет к потере контроля местного самоуправления над государственными услугами, которые должны соответствовать местным реалиям и нуждам.

Децентрализация также оказывает влияние на равенство в целом по стране. Передача права принятия ключевых решений местным группам может привести к большим региональным изменениям в видах предоставляемых услуг их качестве. В долгосрочной перспективе это приведет к большему неравенству в отрасли. Если у центрального правительства не будет полномочий для введения минимальных стандартов в здравоохранении, проблемы отрасли будут и далее усугубляться.

Кроме того, очень негативное влияние на состояние системы здравоохранения оказывает и аутсорсинг. В исследовании британского профсоюза общественного обслуживания UNISON, опубликованном в феврале этого года, содержатся данные о негативном влиянии аутсорсинга на ряд важных служб.

Клининг
Клининг (или уборка помещений) в отрасли здравоохранения стал первой жертвой аутсорсинга еще в 1980 году. Как результат, в 1990-е годы наблюдался всплеск случаев внутрибольничного инфицирования такими инфекциями, как метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA) и гепатит C. Это было доказано международным исследованием, опубликованным в 2002 году (Murphy, 2002).

В последнее десятилетие в Великобритании наблюдается повышенный интерес государственных контрольных органов к проблеме улучшения качества клининговых услуг в системе здравоохранения. Так в 2003 году в Шотландии в результате аудиторской проверки 20% больниц было выявлено, что более половины из них не имеют достаточного уровня чистоты. По результатам исследования качества уборки помещений, больницы были разделены на 4 категории (см таблицу):

В штатном расписании 10% исследуемых больниц нет ответственного за поддержание санитарных норм лица. Уборка помещений проводилась неквалифицированным персоналом и недостаточно тщательно. Набор же квалифицированного персонала усложняется низким уровнем предлагаемой оплаты труда, отчего на эти должности зачастую берут иммигрантов, в том числе и нелегальных.

Аутсорсинг медицинских услуг

Вопрос аутсорсинга непосредственно врачебных услуг в то время, когда штатные врачи по каким-либо причинам не могут выполнять свои обязанности, например, в ночное время или во время массовых мероприятий, когда штатного медперсонала не хватает. Одно расходы на привлечение частнопрактикующих врачей и частных медицинских центров были заложены даже в бюджет отрасли как часть плана по расширению покрытия медицинской помощи.

Тем не менее, довольно быстро открылись и негативные стороны такого подхода. Так, согласно докладу Национальной аудиторской организации Великобритании, качество оказания медицинской помощи врачами и организациями-субподрядчиками очень сильно отличалось в разных регионах. Очень часто частные медицинские центры использовали труд врачей и младшего медицинского персонала из числа работников-мигрантов, не прошедших сертификацию по стандартам Минздрава. Эта же причина привела к разнице в оплате труда в отрасли, что является ущемлением прав работников-мигрантов. Наличие большого количества сравнительно дешевых мигрантов в этой сфере ограничивает возможности выпускников профильных учебных заведений из местного населения.

Медицинская статистика не велась с надлежащей тщательностью. А медицинские формуляры заполнялись зачастую небрежно, что не позволяло проследить историю болезни пациентов и предоставить им надлежащее лечение.

Кроме того, аутсорсинг медицинских услуг оказался убыточным для частнопрактикующих врачей. Подсчитано, что в среднем один такой врач за год оказывал услуг общей стоимостью в 9500 фунтов стерлингов, в то время как государство компенсировало ему лишь 6000. Недополучали денег за сверхурочную работу (которой не убавилось) и штатные врачи и медсестры.

Все зарубежные исследования последствий приватизации и аутсорсинга сводятся к тому, что и первые, и вторые процессы могут оказать сильное негативное воздействие на способ организации рабочего процесса и кадровую политику внутри системы. При этом кроме условий труда персонала, в рискованном положении оказывается и результаты работы, то есть, здоровье пациентов.

Тендерный процесс также оказывает влияние на перечень оказываемых услуг и их качество. Проводимые с целью снижения нагрузки на бюджет отрасли и сокращения расходов на персонал, тендеры стали объектом коррупции, а финансовая сторона расходов на аутсорсинг стала практически полностью закрытой под предлогом соблюдения коммерческой тайны.

В целом, какая-либо очевидная выгода от аутсорсинга не подтверждается ни одним из исследований. Также ни одно из них не подтвердило положительного влияния конкуренции на качество оказываемых услуг.

Либерально настроенные наблюдатели могут прийти к выводу, что для улучшения ситуации требуется ужесточение конкуренции и предоставление большей свободы частной инициативе, прежде всего, в плане приватизации объектов отрасли здравоохранения и свободной ценовой политики. Однако британский и испанский опыт показывает, что в этом случае возникает существенная разница в качестве услуг.

Являясь высокотехнологичной и наукоемкой отраслью, здравоохранение требует капитальных денежных вложений, прежде всего в исследования и подготовку высококвалифицированных кадров, которые потом нужно трудоустроить и которым необходимо обеспечить достойный уровень заработной платы и социальной защищенности. Более того, вложения подобного рода должны быть систематическими, что не может позволить себе ни одна компания, ориентированная, прежде всего на получение прибыли. Подобная задача по плечу только государству, которое является гарантом безопасности (в том числе и эпидемиологической) для своих граждан.

Защита достойного уровня оплаты труда и социального обеспечения медработников при этом должна осуществляться путем честного и прозрачного трехстороннего диалога между представителями государства, работодателей и самих медработников. Положительный опыт проведения коллективных переговоров в Германии, Швеции и Дании показывает возможности и выгоды подобного рода подхода к решению проблем отрасли здравоохранения – одной из ключевых для национальной безопасности любого государства.

Подготовлено по материалам открытых источников с сайтов http://psiru.org, http://ituc-csi.org, http://ilo.org, http://www.world-psi.org; новостных рассылок PSI World News (новости Интернационала общественного обслуживания) и EPSUCOB@ (новости коллективных переговоров в общественном обслуживании Европы).

Департамент международной работы аппарата ФПУ