ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011  № 3178/5
(у редакції наказу Міністерства юстиції України
17.06.2015  № 992/5)

Форма 4                                                                                  РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
 (заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами, друкується на одному або на двох боках аркуша)

Х	
– діє на підставі установчих документів, затверджених засновниками (учасниками)	

	
– діє на підставі модельного статуту, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України	

	

Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб –- підприємців	

Ідентифікаційний код юридичної особи	
1	
2	
3	
4	
5	
6	
7	
8	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 
П	
Р	
О	
Ф	
С	
П	
І	
Л	
К	
А	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи
П	
О	
В	
Н	
Е	
	
Н	
А	
Й	
М	
Е	
Н	
У	
В	
А	
Н	
Н	
Я	
	
О	
Р	
Г	
А	
Н	
І	
З	
А	
Ц	
І	
Ї	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Перелік змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (необхідне відмітити нижче знаком “” або “” та заповнити відповідні сторінки реєстраційної картки, у разі відсутності змін відповідні сторінки реєстраційної картки не заповнюються та не подаються)

	
1. 	
Зміна керівника або відомостей про керівника юридичної особи	

	
2. 	
Зміна місцезнаходження юридичної особи	

	
3. 	
Зміна фізичних осіб або зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори	

	
4. 	
Зміна додаткової інформації про зв'язок з юридичною особою	

Х	
5. 	
Зміна кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) або зміна відомостей про кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) юридичної особи, у тому числі кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) її учасника (засновника) юридичної особи, якщо учасник (засновник) – юридична особа	

	
6. 	
Зміна власника істотної участі або зміна відомостей про власника істотної участі засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа	

	
7. 	
Зміна видів економічної діяльності видами економічної діяльності з переліку, зазначеного в статуті юридичної особи або юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

	
8. 	
Зміна повного найменування юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

	
9. 	
Зміна розміру статутного або складеного капіталу юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

	
10. 	
Зміна відомостей про органи управління юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

	
11. 	
Зміна складу засновників, учасників або зміна відомостей про засновників, учасників юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

	
12. 	
Зміна центрального чи місцевого органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків, якщо юридична особа діє на підставі модельного статуту	

	
13. 	
Зміна відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи	

	
Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб –- підприємців (необхідне відмітити)	

Видати заявнику 	
Х	
                                                         Відправити поштою за місцезнаходженням юридичної особи	

	
Спосіб повідомлення про результати розгляду державним реєстратором поданих документів (потрібне відмітити)	

смс-повідомлення	
Телефон	
+38	

	

Х	
електронна пошта	
Адреса електронної пошти	
АДРЕСА ЕЛЕКТРОННОЇ ПОШТИ	

Всього подано сторінок:	9	

Х	 керівник		 особа, яка має право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи без довіреності		 уповноважена особа (за довіреністю)*	

__________ХХХХХХХХХХХХХ_____________________________________     ____________ХХХХ______________                     __________ХХХХ_
                    (прізвище, ініціали)                                                                                                     (підпис)   (М.П.)                                                             (дата)
*Підпис уповноваженої особи за довіреністю засвідчую:

__________________________________   ________________________________       ________________         ___________
           (посада особи, яка засвідчує підпис)                                       (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4
1	Зміна керівника юридичної особи або відомостей про керівника юридичної особи*	

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами, – про керівника юридичної особи

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна керівника	
	
                                                                              Зміна відомостей про керівника	

	

	
2	Зміна місцезнаходження юридичної особи*	
Місцезнаходження юридичної особи:

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

Тип приміщення**	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

	

*Зазначаються відомості з урахуванням змін, зазначаються лише відомості, які змінилися.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

_______________________________________________________________     ________________________________                     __________________
                    (прізвище, ініціали)                                                                                                     (підпис)                                                                (дата)

Підпис уповноваженої особи за довіреністю засвідчую:

__________________________________   ________________________________       ________________         ___________
           (посада особи, яка засвідчує підпис)                                       (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4
3	Зміна фізичних осіб або зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори*

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори**
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані***:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено до складу	
	
                         Виключено зі складу	
	
                          Зміна відомостей про особу 	

	

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори**
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані***:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено до складу	
	
                         Виключено зі складу	
	
                          Зміна відомостей про особу 	

	

4	Зміна додаткової інформації про зв'язок з юридичною особою*	
Додаткова інформація про юридичну особу	
Телефон 1                                                                                                                          Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

+	
3	
8	

	

	

	

Факс                                                                                                        Адреса сторінки в мережі Інтернет
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

*Зазначаються відомості з урахуванням змін, зазначаються лише відомості, які змінилися.
**Якщо таких осіб більше однієї, заповнюється відповідна кількість аркушів цієї сторінки реєстраційної картки форми 4.
***Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та  мають відмітку в паспорті.

_______________________________________________________________     ________________________________                     __________________
                    (прізвище, ініціали)                                                                                                     (підпис)                                                              (дата)

Підпис уповноваженої особи за довіреністю засвідчую:

__________________________________   ________________________________       ________________         ___________
           (посада особи, яка засвідчує підпис)                                       (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4
5	Зміна кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) або зміна відомостей про кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) юридичної особи, у тому числі кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) її учасника (засновника) юридичної особи, якщо учасник (засновник) – юридична особа*	

Відомості про кінцевих бенефіціарних власників (контролерів)**	

Х	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) у юридичної особи відсутній	

Х	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) в учасника (засновника) юридичної особи, якщо учасник (засновник) – юридична 	

особа, відсутній	

	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) юридичної особи	

	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) учасника (засновника) юридичної особи, якщо учасник (засновник) – юридична особа:	

ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

	

повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)***

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані****:                                                                      серія 	

номер 	

	

	

	

Країна громадянства 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання:
Україна	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

Тип приміщення*****	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено	
	
Виключено 	
	
Змінено відомості	

	
*Зазначаються відомості з урахуванням змін, зазначаються лише відомості, які змінилися.
**Не заповнюються щодо політичних партій, творчих спілок та їх територіальних осередків, адвокатських об’єднань, торгово-промислових палат, державних органів, органів місцевого самоврядування та їх асоціацій, релігійних організацій, державних та комунальних підприємств.
***Якщо кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів цієї сторінки реєстраційної картки форми 4.
****Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця. 
*****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

____________ХХХХХХХХХ_____________________________________     __________ХХХХХХХ____________                     __________ХХХХХ__
                    (прізвище, ініціали)                                                                                                     (підпис) (М.П.)                                                             (дата)

Підпис уповноваженої особи за довіреністю засвідчую:

__________________________________   ________________________________       ________________         ___________
           (посада особи, яка засвідчує підпис)                                       (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4
6	Зміна власника істотної участі або зміна відомостей про власника істотної участі засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа*	

Відомості про власника істотної участі засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа**	

Ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

Повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) власника істотної участі***

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані****:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Країна громадянства 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання:
Україна	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

Тип приміщення*****	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено	
	
Виключено 	
	
Змінено відомості	

	

	

	
*Зазначаються відомості з урахуванням змін, зазначаються лише відомості, які змінилися.
**Не заповнюються щодо політичних партій, творчих спілок та їх територіальних осередків, адвокатських об’єднань, торгово-промислових палат, державних органів, органів місцевого самоврядування та їх асоціацій.
***Якщо фізичних осіб – власників істотної участі більше однієї, заповнюється відповідна кількість аркушів цієї сторінки реєстраційної картки форми 4.
****Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця. 
*****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

_______________________________________________________________     ________________________________                     __________________
                    (прізвище, ініціали)                                                                                                     (підпис)                                                              (дата)

Підпис уповноваженої особи за довіреністю засвідчую:

__________________________________   ________________________________       ________________         ___________
           (посада особи, яка засвідчує підпис)                                       (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4
7	Зміна видів економічної діяльності видами економічної діяльності з переліку, зазначеного в статуті юридичної особи або юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту*	

Види економічної діяльності юридичної особи

№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Вкл.	
Викл.	
Основний вид економічної діяльності	
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Вкл.	
Викл.	
Основний вид економічної діяльності	

	
	
.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

	
8	Зміна повного найменування юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту*	
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
9	Зміна розміру статутного або складеного капіталу юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту*	

Розмір статутного або складеного капіталу (грн)	

	

	

	

	
,	

	

10	Зміна відомостей про органи управління юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту*	
Відомості про органи управління юридичною особою:
Вищий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Виконавчий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інший	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

*Зазначаються відомості з урахуванням змін, зазначаються лише відомості, які змінилися.

_______________________________________________________________     ________________________________                     __________________
                    (прізвище, ініціали)                                                                                                     (підпис)                                                                (дата)

Підпис уповноваженої особи за довіреністю засвідчую:

__________________________________   ________________________________       ________________         ___________
           (посада особи, яка засвідчує підпис)                                       (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4
11	Зміна складу засновників, учасників або зміна відомостей про засновників, учасників юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту*	

Відомості про склад засновників (учасників) юридичної особи**
	
Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)) 	

	

	

	

засновника (учасника)***	

	

	

	

Паспортні дані****:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Країна резидентства/громадянства засновника (учасника)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження (місце проживання) засновника (учасника):
Україна	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

*
Тип приміщення*****	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн) 	

	

	

	

,	

Включено до складу	
	
  Виключено зі складу	
	
Зміна відомостей про засновника (учасника)	

	

12	Зміна центрального чи місцевого органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків, якщо юридична особа діє на підставі модельного статуту*	
Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків.
Назва органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	

*Зазначаються відомості з урахуванням змін, зазначаються лише відомості, які змінилися.
**Якщо засновників більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів цієї сторінки реєстраційної картки форми 4.
***Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
****Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця. 
*****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

_______________________________________________________________     ________________________________                     __________________
                    (прізвище, ініціали)                                                                                                     (підпис)                                                                (дата)

Підпис уповноваженої особи за довіреністю засвідчую:

__________________________________   ________________________________       ________________         ___________
           (посада особи, яка засвідчує підпис)                                       (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4
13	Зміна відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи*	
Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	

Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу**	

	

	

Повне найменування відокремленого підрозділу 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Перелік змін до відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи	

Зміна повного найменування відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна відомостей про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, – про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна видів економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна додаткової інформації про відокремлений підрозділ	

	
Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи***	
Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи:
Україна	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
*Якщо відокремлених підрозділів більше одного, заповнюється відповідна кількість цієї та наступної сторінок.
**Зазначається тільки для резидентів.
***Зазначаються відомості з урахуванням змін, зазначаються лише відомості, які змінилися.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
_______________________________________________________________     ________________________________                     __________________
                    (прізвище, ініціали)                                                                                                     (підпис)                                                                (дата)

Підпис уповноваженої особи за довіреністю засвідчую:

__________________________________   ________________________________       ________________         ___________
           (посада особи, яка засвідчує підпис)                                       (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4
13	Зміна відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи (продовження)*	
Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, – про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані**:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна керівника	
	
                                                                        Зміна відомостей про керівника	

	

Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи

№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Вкл.	
Викл.	
Основний вид економічної діяльності	
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Вкл.	
Викл.	
Основний вид економічної діяльності	

	
	
.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	
Додаткова інформація про зв’язок з відокремленим підрозділом юридичної особи	
Телефон 1                                                                                                                         Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

+	
3	
8	

	

	

	

Факс                                                                                                        Адреса сторінки в мережі Інтернет
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
*Зазначаються відомості з урахуванням змін, зазначаються лише відомості, які змінилися.
**Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті. 

_______________________________________________________________     ________________________________                     __________________
                    (прізвище, ініціали)                                                                                                     (підпис)                                                                (дата)

Підпис уповноваженої особи за довіреністю засвідчую:

__________________________________   ________________________________       ________________         ___________
           (посада особи, яка засвідчує підпис)                                       (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4 (заявниками не подається)

Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу, які містяться у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису                                                                                                                                        Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Державний реєстратор
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор          __________________________________________________________________________________
                                                                                                                   (підпис)                                                               (дата)

Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

Виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців отримав:

____________________________________________________________________________________________________
                                      (прізвище, ініціали)                                                     (підпис)                                        (дата)

Виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців направлено поштою (заповнюється державним реєстратором)

                                                                                                                     ____________________________________________
                                                                                                                                                            (дата)

Державний реєстратор       ___________________________________________________________________________________
                                                                                                        (підпис)                                                           (дата)

{Форма 4 в редакції Наказу Міністерства юстиції № 749/5 від 12.05.2014; із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства юстиції № 966/5 від 18.06.2014, № 1240/5 від 30.07.2014; в редакції Наказів Міністерства юстиції № 2046/5 від 03.12.2014, № 529/5 від 10.04.2015, № 992/5 від 17.06.2015}